Наш телефон

+7(495)369-23-15

Мы работаем для вас:

ежедневно с 10.00 до 19.00

Звоните нам

Ждём вас

Ежедневно 10.00 - 19.00

Наш адрес

Москва, Ленинский проспект, д.123

Статьи

Ретинотомия

Ретинотомия – это хирургическая манипуляция рассечения сетчатки. Размеры рассечения варьируются от малого отверстия, выполняемого с целью удаления жидкости, скопившейся под сетчатой оболочкой, до кругового надреза, необходимого для ослабления действия массивных тракций (сращений сетчатки с подлежащими тканями).

Ретинэктомия – операция по удалению ткани сетчатки. Вмешательство может быть локальным или тотальным. Локальная ретинэктомия применяется для иссечения тканей в случае утолщения (фиброзирования) краев разрыва сетчатки при ее отслойке. Тотальная ретинэктомия подразумевает полное удаление функционально несостоятельной фиброзированной сетчатки.

Ретинотомия рассечение сетчатки - противопоказания к операции

Из истории метода

Одновременное плановое выполнение ретинотомии в ходе выполнения операции витрэктомии (удаления стекловидного тела глаза) было введено врачами R. Machemer и S. Charles. Такая манипуляция была вынужденной и применялась для дренирования субретинальной жидкости и удаления пролифератов. Специалисты считают, что ретинотомия целесообразна только в зонах наибольшего удаления от макулы и диска зрительного нерва (свыше 3мм), на участках наименьших пролиферативных изменений. Эта превентивная мера позволяет предотвратить образование в последующем «слепых» пятен в поле зрения. Кроме того, в этом случае создаются наиболее благоприятные условия для послеоперационного прилегания сетчатки. При этом, удаление жидкости, как правило, происходит с тампонадой витреальной полости, для укрепления края ретинотомии применяют лазеркоагуляцию.

Автор метода закрытой витрэктомии д-р Machemer в 1981 году предложил для мобилизации сетчатки при ее отслойке проводить релаксирующую (послабляющую) ретинотомию. Показаниями к ее выполнению считались фиброзное укорочение, ущемление сетчатки в зоне склеротомии, а также проникающая рана склеры. Ретинотомию проводили в том случае, если предпринятые попытки устранить натяжение отслоенной сетчатки со стороны эпи- и субретинальных мембран либо раневой поверхности склеры оказывались неудачными.

При этом если для мобилизации сетчатки ретинотомии было недостаточно, применяли ее удаление (ретинэктомию) с иссечением участка сетчатки с фиброзными изменениями или ущемлением. Ретинэктомия проводилась в случае подворачивания краев клапанного разрыва сетчатки, для устранения тракционного действия со стороны стекловидного тела.

Показания к ретинотомии и ретинэктомии

Сегодня показаний к проведению ретинотомии и ретинэктомии намного больше, их выполнение – неотъемлемые, рутинные хирургические манипуляции в работе витреоретинальных хирургов.

На настоящий момент иссечение и рассечение тканей сетчатки широко применяют с целью обеспечения доступа под ретину для удаления субретинальных кровоизлияний, субфовеальных неоваскулярных мембран, попавших внутрь паразитов, жидких ПФОС и СМ, для проведения биопсии, в случае опухолей сосудистой оболочки глаза. Кроме того, такие вмешательства необходимы для локализации небольших разрывов сетчатки при ее регматогенной отслойке, так как посредством предварительно сделанного ретинотомического отверстия вводится витальный краситель.

В стадии исследования находится технология ретинотомии, выполняемой для доступа к фоторецепторам при необходимости хирургического воздействия на них и пигментный эпителий сетчатки (для установки субретинальных электродов при гибели фоторецепторов).

Иссечение и рассечение сетчатки может быть не только полнослойным, но и послойным (ламеллярным). К примеру, при ретиношизисе дренирование полостной жидкости достигается ретинотомией только внутренней его стенки. Применяется и ретинэктомия – полное иссечение внутренней стенки с целью устранения натяжения (тракции) со стороны стекловидного тела. Кроме того, существует техника ретинотомии (пункции) внутренней стенки кист макулы. Этим достигается их дренирование в случае хронического макулярного отека, не поддающегося медикаментозному, лазерному или другому хирургическому лечению.

Хирургический инструментарий

Первым инструментом для проведения ретинотомии стали витреоретинальные ножницы. Правда, их использование целесообразно лишь в случае выявления отслоения сетчатки, ведь такие разрезы не обеспечивают ровный рез и близость друг к другу его стенок, поэтому в центре глазного дна они не применимы. Кроме того, проведение ретинотомии ножницами затруднено технически, особенно в области крайней периферии сетчатой оболочки.

Ретинотомия и ретинэктомия при отслойке сетчатки быстро и результативно выполняется с применением современного устройства - витреотома. Собственно, даже единичный рез данным устройством является, по сути, иссечением сетчатки - ретинэктомией. И все же, когда иссечение сетчатки не превышает ширины в один диаметр окна витреотома, речь идет о ретинотомии. О ретинэктомии говорят при ширине иссекаемой сетчатки более одного диаметра окна витреотома.

Площадь иссекаемой сетчатки при работе витреотома напрямую зависит от его калибра. Чем он мельче, тем меньше диаметр окна устройства и, соответственно, иссекаемый лоскут сетчатки. Витреотом – практически идеальный вариант для проведения на глазном дне ретинотомии или ретинэктомии. Он особенно удобен, если необходимо иссечь большую (до 360о) площадь сетчатки. Правда в центральной части сетчатки этот инструмент обычно не используется из-за его свойства иссекать ткань, чтобы избежать повреждений зрительной части сетчатки. Также для выполнения ретинотомии может применять эндодиатермокоагулятор, который не только рассекает сетчатку, но и предохраняет от возможного кровотечения из ретинальных сосудов, повреждающихся при манипуляции. Им удобно выполнять периферическую и центральную ретинотомию, правда, опасность грубого повреждения ткани сетчатки делает невозможным применение его в центральной зоне. В области макулы ретинотомию выполняют специальными тонкими колющими инструментами: инъекционной иглой, субретинальным шпателем, копьевидным ножом или субретинальной канюлей.

Ретинотомия сетчатки возможные осложнения

Разрешение оптики хирургического микроскопа, даже при применении деликатных хирургических инструментов, к сожалению, не позволяет исключить ятрогенное повреждение высокодифференцированных структур сетчатой оболочки и хориоидеи, присущих иссечению тканей. Из-за этого не исключено развитие некоторых осложнений, как в процессе хирургического вмешательства, так и после него.

В конце 80-х годов прошлого века стали вестись активные исследования энергетических способов ретинотомии и ретинэктомии. YAG- и ArF-эндолазеры, как и PEAK способны выполнять полнослойные и послойные абляции сетчатки. Правда их воздействие сопровождается термическим повреждением ткани. Кроме того, эти устройства предполагают солевую среду и контактную технику ретинотомии, что делает затруднительным контроль абляции, а ее эффект нестабильным.

Сегодня обширные экспериментальные исследования ведутся в области использования для ретинотомии, низкоэнергетических фемтолазеров. Но, вследствие некоторых объективных причин, данные методики требуют перед внедрением в широкую практику дополнительных научных исследований и клинического тестирования.

Преимущества и риски проведения ретинотомии

Согласно мнению специалистов, применение круговой ретинотомии, в сравнении с методикой обширной диссекции в области базиса стекловидного тела, позволяет сохранить хрусталик, чем снижает в послеоперационном периоде риск наступления негативных последствий, затрагивающих передний отрезок глаза. К примеру, явления пролиферации на периферии сетчатки и в зоне стекловидного тела, которые редко удается удалить полностью, а также ятрогенные разрывы, возникающие при выделении в этой области мембран. Ретинотомия безусловно предпочтительнее, даже в сравнении с проведением циркляжа - кругового вдавления склеры, ведь при нем существует высокий риск рецидива отслойки сетчатки.

В случаях отслойки сетчатой оболочки особой тяжести, с масштабными пролиферативными изменениями, метод круговой ретинотомии дает возможность мобилизации сетчатки в процессе хирургического вмешательства. Правда, данная манипуляция имеет существенные ограничения в клинической практике по причине высокого риска операционных и послеоперационных осложнений вплоть до субатрофии глазного яблока.

Особенно частым интраоперационным последствием ретинотомии и ретинэктомии является кровотечение из-за повреждения сосудов сетчатки. Вместе с тем, в ходе операции и после, под сетчатку возможно проникновение ПФОС и СМ сквозь отверстие ретинотомии или ретинэктомии. Также после операции, нередко сужение полей зрения, снижение ВГД, а в месте рассечения/иссечения сетчатки - возникновение субретинальной неоваскуляризации.

При иссечении сетчатки хориокапилляры обнажаются и активно абсорбируют внутриглазную жидкость, это становится причиной после обширных ретинотомии и ретинэктомии падения уровня внутриглазного давления в послеоперационном периоде.

Вопрос взаимосвязи между возникновением репролиферации и масштабом ретинотомии, весьма спорен, ведь ее выполнение в особо тяжелых случаях не позволяет провести сравнение. Большинство специалистов склоняются к версии, что пролиферация в большей степени обусловлена масштабом внутриглазного воспаления, чем размерами ретинальной раны. Для профилактики кровотечений, которые, активизируют рост клеточной пролиферации, в любом случае, рекомендуется проводить ретинотомию в зонах с наименьшей степью васкуляризации, обязательно периферично.

Фокальная ретинотомия проводится при звездчатой складке сетчатки, линейная -при диффузных складках. Ее, как правило, предваряет прижигание тканей (диатермокоагуляция, одно- либо двухрядная, что зависит от размера складчатой области) для ограничения линии рассечения. Далее, по установленному контуру выполняют ретинотомию, с обязательным достижением здоровой ткани сетчатки. В некоторых случаях для адаптации требуются дополнительные радиальные послабляющие ретинальные разрезы.

Аналогично дренирующей ретинотомии, релаксирующая выполняется максимально к периферии от макулы, в свободной от сосудов зоне с наименее измененными участками ткани сетчатки.

Лечение и профилактика ретинальных геморрагий достигается путем эндодиатермокоагуляции сосудов сетчатки.

Ретинотомия сетчатки цена отзывы

Возникновение послеоперационной гипотонии и степень ее выраженности напрямую зависят от объема иссекаемой сетчатки, а также от размера обнажения хориоидеи. В связи с этим, обширные ретинэктомии выполняются для мобилизации сетчатки только в крайнем случае.

Иногда после вмешательств на сетчатке в случае заполнения витреальной полости перфторорганичсекими соединениями (ПФОС) возможно попадание последних под сетчатку. Основные факторы риска проникновения ПФОС под сетчатку – это масштабные рассечения либо иссечения сетчатки вне мобилизации. Для их профилактики целесообразно проводить ретинотомию строго после мобилизации ткани отслоенной сетчатки. Если она невозможна, следует воздерживаться от ретинотомии и ретинэктомии или иссекать измененную фиброзом ткань периферии сетчатки полностью. Введение ПФОС выше центрального края ретинотомического или ретинэктомического отверстия на немобилизованной сетчатке, категорически не рекомендуется. После замены соединений воздухом обязательно в дополнение промывать сбалансированным солевым раствором витреальную полость, чтобы полностью удалить пузырьки ПФОС. Проникшие под сетчатку тампонирующие жидкости, удаляют посредством выполнения нового ретинотомического отверстия, локализованного на уровне пузыря ПФОС.

Послеоперационная субретинальная неоваскуляризация, как правило, возникает из-за случайного повреждения при выполнении ретинотомии или ретинэктомии мембраны Бруха. Развитие ПВР обусловлено повреждением ПЭС в зоне рассечения либо иссечения ткани сетчатой оболочки. Субретинальное кровотечение способно осложнить хориоидальную неоваскуляризацию, что требует новых оперативных вмешательств с коагуляцией сетчатки лазером.

Таким образом, на текущий момент накоплен обширный опыт проведения ретинотомии и ретинэктомии, а также эффективного устранения их возможных негативных последствий.

Совершенствование техники операции движется в двух направлениях: развиваются методики механической, традиционной ретинотомии и разрабатываются варианты энергетических техник операции. И все же, при рецидиве оперированной отслойки, осложненной выраженной ПВР, методом безусловного выбора становится традиционная методика выполнения ретинотомии.

Современная техника ретинотомии стала более совершенной и безопасной. Практически до минимума снизился риск возможных осложнений, а это способствует расширению показаний к операции, делает ее более эффективной и результативной. Безусловно, во многих случаях, возникающая после ретинотомии репролиферация, оказывается меньшей проблемой, чем риски повторных операций из-за неполного иссечения тракций в первичных вмешательствах. Это наглядное доказательство целесообразности ретинотомии в комплексной хирургии рецидива отслойки сетчатки.

Специалисты нашей клиники в совершенстве владеют и применяют наиболее высокотехнологичные методы микрохирургическими лечения первичной отслойки сетчатки и ее рецидивов. Новейшее оборудование для витреоретинальной хирургии и накопленный опыт офтальмохирургов позволяют гарантировать отличные результаты лечения с минимальным риском послеоперационных осложнений.

Добавить комментарий