Хирургические операции на стекловидном теле
Стекловидное тело (СТ) – это внутриглазная структура, которую составляет высокодифференцированная соединительная ткань. Ее основные компоненты это коллаген, вода, гиалуроновая кислота. Именно они обеспечивают метаболизм в самом стекловидном теле, а также в контактирующих с ним иных внутриглазных структур. Стекловидное тело заполняет собой практически всю полость глаза (исключая глазные камеры) и является одним из звеньев его преломляющей системы. Такая структура дает возможность сохранять форму глазного яблока, а также поддерживает в необходимом положении внутренние оболочки глаза.
В стекловидном теле очень высокий уровень водного обмена, так как в нем содержится до 98-99,7% воды. Но только десятая часть этого объема связывается в химические соединения. Трудно поверить, но ежечасно стекловидное тело пропускает через себя до одного литра жидкости.
Сосудов и нервов в стекловидном теле нет. Этот орган не способен регенерировать, поэтому при его утере весь объем замещается внутриглазной жидкостью, которая принимает на себя функцию поддержания внутренних оболочек и сохранения формы глаза.
При нарушение барьера между передней камерой и стекловидным телом проникающая жидкость может приводить к возникновению кистозного отека макулы. При повреждении самого стекловидного тела возникает его оводнение, которое в определенной степени провоцируют простагландины. Проникающие ранения глаза часто становятся причиной нарушения гематоофтальмического барьера. При кровоизлияниях, гнойных процессах, травмах, неадекватном транссклеральном лазерном воздействии или смещении СТ, его прозрачность в разной степени снижается.
Травмы стекловидного тела
Травмы стекловидного тела – это разрушение его структуры с нарушением целостности пограничной мембраны проникшим объектом. При иссечении пленчатой катаракты, нередко возникает выпадение стекловидного тела, что становится причиной подтягивания зрачка к периферии.
Из-за изменения структуры стекловидного тела, повлекшего смещение его, возникает состояние, ведущее к развитию злокачественной глаукомы. Патология обусловлена витреальным блоком вследствие патологического тока внутриглазной влаги в ретровитреальное пространство и последующее смещение СТ и иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, из-за чего угол передней камеры оказывается закрыт. При смещении стекловидного тела возникает его задняя отслойка.
Если в травматический процесс, при проникающих ранениях глаза, связан с вовлечением заднего отрезка глаза, возникает нарушение гематоофтальмического барьера. Это ведет к просачиванию плазменных компонентов крови в полость стекловидного тела, что сопровождается миграцией макрофагов. Последние выделяют энзимы, разрушают витреоретинальные связи и само стекловидное тело. Подобное состояние приводит к задней отслойке стекловидного тела и, отслойке сетчатки в дальнейшем. Участвующие в данных процессах основные плазменные компоненты, представлены ламинином, фибронектином, интегрином.
Прозрачность стекловидного тела нарушается при механических травмах глазного яблока из-за неадекватного выполнения транссклерального лазерного воздействия. Кроме того, это происходит при возникновении гнойных процессов увеального тракта (эндофтальмит) или кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальм). В этом случае изменяются оптические свойства СТ, меняется его структура из-за изменения взаимосвязи его фибрилл. Причина подобных состояний – вырабатываемые цилиарным телом при увеитах белковые экссудаты, включающие плавающие помутнения. Патологии сопровождаются разрастанием соединительной ткани, формированием витреоретинальных шварт, возникновением фибринозной экссудации, из-за чего может развиться пролиферативная витреоретинопатия. Зачастую она приводит к отслойке сетчатки и цилиарного тела, в дальнейшем вызывает субатрофию.
Консервативная терапия патологии СТ длительна, а ее конечный результат непредсказуем. Учитывая ее низкую эффективность, многие специалисты склоняются к необходимости при изменениях в витреальной полости, применять хирургические методы лечения.
Витрэктомия
Витрэктомия – совокупное название для операций на стекловидном теле. Они проводятся со вскрытием полости глаза (открытая витрэктомия) или без вскрытия (закрытая витрэктомия). В этом случае вмешательство происходит с помощью специальных инструментов, которые вводят в полость через один или два прокола.
Закрытая витрэктомия выполняется с вакуумным захватом (подсасыванием) небольшого участка стекловидного тела аспирационной иглой витреотома, после чего этот участок отсекается. Затем подобным образом поступают со следующим пораженным участком СТ. Таким образом, в несколько этапов удаляют всю патологически измененную ткань стекловидного тела. Скорость операционного процесса напрямую связана с силой вакуума, частотой движений ножа витреотома, а также степенью поражения СТ. Первой удаляют переднюю часть стекловидного тела, затем приступают к участку у заднего полюса глаза. По мере того, как мутное стекловидное тело удаляется, с глазного дна все ярче проявляется розовый рефлекс. После удаления стекловидного тела в оптической зоне, задний полюс глаза становится виден лучше, в этот момент приступают к удалению его периферии.
При необходимости убрать практически все СТ, особую трудность составляет иссечение его основания. Это объясняется особой фиксацией в районе зубчатой линии и плоской части цилиарного тела, из-за чего возникает риск повреждения хрусталика. Остатки помутнений на периферии, как правило, зрительных нарушений не вызывают.
В процессе операции, существует риск возникновения некоторых осложнений. Среди них интравитреальные кровотечения, остановить которые можно искусственным повышением внутриглазного давления с подачей замещающей жидкости. Рецидива кровоизлияния удается избежать вливанием в полость стекловидного тела антигеморрагических препаратов (Продектина, Дицинона, Аскорутина, Хлористого кальция и пр.). По данным проводимых клинических наблюдений с анализом их функциональных результатов, опасность возникновения интраоперационных осложнений намного ниже, чем при продолжительном нахождении в стекловидном теле большого объема крови.
Таким образом, восстановление прозрачности стекловидного тела на ранних этапах, позволяет намного раньше выявить патологические изменения сетчатки. Это дает возможность провести при необходимости лазеркоагуляцию патологических очагов, предотвращая таким образом возникновение новых кровотечения.
Задняя закрытая витрэктомия – метод выбора в случае свежих проникающих ранений глазного яблока, которые осложнены гемофтальмом и эндофтальмитом, швартообразованием. Кроме того, операция показана при посттравматических изменениях СТ выраженного характера, сочетающихся с катарактой в отдаленном периоде, подвывихом или вывихом хрусталика, находящимся в полости СТ инородным телом, отслойкой сетчатки. Операцию выполняют и при рецидивирующей гифеме, а также в комбинированных вмешательствах по поводу отслойки сетчатки с целью устранения тракционного компонента или пролиферативных эпиретинальных мембран. Шварты, образованные пролифератами по ходу раневого канала либо в области операционного реза, преретинальные мембраны и прочие помутнения сетчатки требуют дифференцированного подхода, осторожности и тщательности в выполнении витрэктомии, коагуляции новообразованных сосудов.
В 32-67% случаев операция витрэктомия дает быстрый эффект. При этом, после вмешательства зрительные функции удается восстановить в 40% случаев. По этой причине, витреальная хирургия является методом выбора, даже при том, что частота различных ее осложнений достигает 15-46%. Развитие осложнений после витреальных операций составляет 2-20%. Среди них, стоит выделить осложненную (травматическую) катаракту, рецидивы кровоизлияний в СТ, разрывы сетчатки и ее отслойку. Также существует риск рецидива отслойки сетчатки, возникновения транзиторной гипертензии, вторичной глаукомы, которые возникают в 18-35% случаев.
ИАГ-лазерное лечение
Короткоимпульсные неодимовые (YAG) лазеры вошли в широкую офтальмологическую практику в 80-х годах прошлого века. Стали активно использоваться пикосекундный и наносекундный лазеры. Применение последнего стало отправной точкой широкого внедрения в практику лазерных операций на стекловидном теле.
В 1983 году, предложивший использовать наносекундный лазер. F. Fankhauser опубликовал несколько работ по апробации своего метода. В том числе сообщение о применении Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности, рекомендованного для устранения тяжей стекловидного тела, ослабления их тракции, профилактики тракционной отслойки сетчатки. Было предложено название для этой операции – лазерный витреолизис. По разным данным, ее эффективность может составлять 30-65%. В 1989 году для лечения тракционной отслойки сетчатой оболочки, офтальмологом J. Haut был предложен метод лазерной релаксационной ретинотомии. Ее назвали ИАГ-ретинотомией и выполняли у основания шварты, как сопровождение склеропластической операции.
Устранение в передней камере витреокорнеальных сращений (передний синехиолизис), в отличие от пересечения шварт стекловидного тела лазером в его заднем отрезке, оказалось более эффективным. По мнению многих специалистов, данная операция дает возможность предупреждать возникновение кистоидного отека макулы, кроме того имеет большое значение в схеме его лечения.
В 1984 году было опубликовано (авторы D.L. Epstein, R.F. Steinert, С.А. Puliafito) сообщение о применении этого лазера в методе лечения злокачественной афакичной глаукомы. Авторами был предложен метод рассечения передней гиалоидной мембрану в области базальной колобомы радужки, либо в центральной зрачковой зоне YAG-лазером с модуляцией добротности. Пионерская операцию была скромно названа лазерной терапией передней гиалоидной мембраны. В дальнейшем, такие вмешательства стали назвать гиалоидотомией, а их эффективность была подтверждена многочисленными исследованиями.
Современная лазерная хирургия берет начало с тих первых вмешательств на стекловидном теле. Как выше уже указывалось, это два основных типа операций: на стекловидном теле (витреолизис), рассечение гиалоидной мембраны (гиалоидотомия).
Гиалоидотомия YAG-лазером
Операция выполняется пациентам со злокачественной афакичной (артифакичной) глаукомой. Кроме того, она показана в случае, когда выявляется уплотнение в зрачковой зоне передней гиалоидной мембраны со снижением прозрачности ее при прохождении зрительной оси из-за экссудативных либо геморрагических отложений. Операция в первом случае является антиглаукомной, а во втором – оптической. Гиалоидотомию специалисты подразделяют на транспупиллярную и периферическую.
Транспупиллярная антиглаукоматозная гиалоидотомия. Операция делается с целью дренировать обводненные задние отделы стекловидного тела, которые носят название ретровитреального пространства. Оно наполняется внутриглазной жидкостью из-за изменения ее оттока, вследствие злокачественной глаукомы. Пространство необходимо дренировать, чтобы снять витреальный или цилиовитреальный задний блок. Сегодня, оптимальным вариантом лечения злокачественной глаукомы считается проведение витрэктомии. Однако, экстренное ее выполнение по показаниям в ближайшее время после экстракции катаракты, которая стала причиной возникновения глаукомы, во многих случаях невозможно. Тогда, лазерное вмешательство дает шанс компенсировать глаукому и стабилизировать ВГД, восстановив переднюю камеру.
В ходе операции передняя гиалоидная мембрана разрушается в центральной зрачковой зоне. После этого, фокус лазера постепенно смещается вглубь, выполняется витреолизис уплотненных передних отделов стекловидного тела с целью восстановления исходной глубины передней камеры.
Операционный протокол. Режим работы лазера моноимпульсный (однозалповый) или дуговой. Энергия залпа при гиалоидотомии передней гиалоидной мембраны – 2-4 мДж. Энергия залпа при витреолизисе СТ – 4-8 мДж. Число залпов – до 80.
Проведение операции требует применения линзы Пеймана ОРУ 12,5 мм и линзы ОРУ 18 мм.
Периферическая антиглаукоматозная гиалоидотомия. Операция выполняется при злокачественной афакичной глаукоме с целью дренирования ретровитреального пространства стекловидного тела. Операцию выполняют через периферическую колобому радужной оболочки, которую формируют ИАГ-лазером, если она отсутствует изначально.
Операционный протокол. Режим лазера моноимпульсный или дуговой. Энергия залпа не превышает 4,0 мДж. Количество залпов до 30. В отличие от транспупиллярной методики, витреолизис не выполняется после перфорации на большую глубину гиалоидной мембраны. В ходе вмешательства используется контактные линзы: Абрахама, Фолка, Поллака или Манделькорна.
Проведение транспупиллярной гиалоидотомии в 76,8% случаев обеспечивает восстановление передней камеры, чем достигается гипотензивный эффект. Положительный эффект при выполнении периферической гиалоидэктомии достигается только в 45,7% случаев и имеет не стойкий характер. Почти 80% пациентов, спустя несколько дней после вмешательства отмечают повторный скачок внутриглазного давления с болевым синдромом, из-за обмеления передней камеры. Вывод: операция не может считаться радикальным решением вопроса лечения злокачественной афакичной (псевдофакичной) глаукомы. Однако, данное вмешательство позволяет выиграть время при необходимости выполнения витрэктомии.
Оптическая транспупиллярная гиалоидотомия. Операция технически практически не отличается от задней капсулотомии. Ее задача – ликвидация в центральной зоне зрачка мутной гиалоидной мембраны. Проводить дополнительный витреолизис при этом не нужно.
Операционный протокол. Режим залпа моноимпульсный. Энергия залпа – 1,2-3,0 мДж. Количество залпов – индивидуально до 20. Дополнительно используются контактные линзы: Абрахама, Пеймана или Фолка. Операция обеспечит улучшение качества зрения только при сохранности сетчатки и функции зрительного нерва.
ИАГ-лазерный витреолизис
Специалисты лазерной хирургии стекловидного тела выделяют 2 варианта данного хирургического вмешательства: передний витреолизис и задний.
Сегодня уже доказана высокая эффективность заднего витреолизиса, который еще недавно вызывал у многих офтальмологов определенный скепсис. Вмешательство показывает высокую результативность при пересечении шварт – причины тракционной отслойки сетчатки, а также в лечении гемофтальма, экссудации в стекловидное тело и его помутнения.
Принято выделять следующие лазерные вмешательства на стекловидном теле:
- Лазерная швартотомия.
- Передний витреолизис.
- Гемовитреолизис – деструкция гемофтальма.
- Деструкция помутнений стекловидного тела.
- Деструкция экссудации в стекловидное тело.
Передний лазерный витреолизис
Как правило, данное вмешательство предполагает пересечение витреокорнеальных сращений, находящихся в передней камере глаза. Также эту операцию иногда назвают лазерной реконструкцией передней камеры, ведь пересечение тяжей в стекловидном теле восстанавливают переднюю камеру и возвращают зрачок в исходное положение при его эктопии. Показаниями для переднего витреолизиса, отталкиваясь от названия, является наличие таких сращений.
Целью вмешательства является профилактика осложнений, которые возникают при макулярном отеке (синдроме Ирвина-Гасса), отслойке сетчатки, цилиохориоидальной отслойке, вторичной глаукоме.
При выполнении операции, в зависимости от локализации проблемы, применяются разные виды контактных линз. Если сращения находятся в углу передней камеры (рядом с корнем радужки) в периферической области роговицы, необходимы гониоскопические линзы: Ричи, Гольдмана, Магна, Поллака. Обычно выбирают линзу Ричи, которая является четырехзеркальным гониоскопом и включает расположенные под углом 59° два зеркала и два зеркала, помещенных под углом 64°. Над двумя из зеркал, также находятся две линзы-«кнопки», каждая из которых имеет х1,4 увеличение. Линза-«кнопка» необходима для уменьшения на 30% размера лазерного пятна, что увеличивает в 2 раза мощность лазера и улучшает визуализацию наблюдаемого участка.
Когда сращения локализуются в центральной или парацентральной зонах роговицы, применяются линзы Абрахама для капсулотомии, линзы Пеймана, Манделькорна, Фолка. В некоторых случаях, швартотомию вполняют без контактных линз, с фиксацией взгляда пациента в указываемом хирургом направлении. Это обеспечивает максимально удобный доступ к зоне вмешательства.
Шварту пересекают максимально близко к задней поверхности роговицы. Благодаря этому удается избежать «движущегося хвоста» на задней поверхности роговицы, который может оставаться при удаленном пересечении шварты. «Хвост» смещается при движении глаз или изменении положения тела, что вызывает у пациента некоторый зрительный дискомфорт.
При таком пересечении, остатки шварты в большинстве случаев, немедленно уходят в заднюю камеру глаза. Когда остатки шварты локализуются в области зрачка и создают помехи зрению, проводят дополнительную деструкцию имеющихся фрагментов.
Операционный протокол. Режим залпа моноимпульсный, обеспечивающий невыраженную ударную волну. Это важно, так как рабочая зона находится вблизи эндотелия роговицы. А потерю эндотелиальных клеток в ИАГ-лазерной хирургии вызывает именно ударная волна. Она же способна вызвать декомпенсацию эндотелия, если его плотность недостаточна, что характерно для посттравматических и постоперационных состояний. Декомпенсация эндотелия сопряжена с риском эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки.
Энергию залпа увеличивают постепенно с 1,5 мДж, подбирая индивидуально, с увеличением. Важно, вначале фокусироваться на поверхности пересекаемой шварты. При ее значительной толщине фокус, по мере разрушения постепенно сдвигают в глубину. В случае пленчатых шварт, лазер фокусируют по краю шварты в области планируемого пересечения. Далее, по мере ее отсечения перемещают в сторону. По выражению специалистов, разрез шварты, сравним со сделанным внутри глаза, миниатюрными ножницами.
Как правило, количество необходимых для пересечения шварты залпов, составляет 20-30, но обычно 10-15. Если устранить шварту 30-40 залпами невозможно, сеанс прерывают. При производимых один за другим залпами лазера, происходит суммация энергии ударной волны, которая вызывает повреждения внутриглазных структур опосредованно. Поэтапная хирургия по 30-40 залпов, с мощностью каждого залпа до 4,0 мДж, возникающие от ударной волны повреждения, намного слабее.
Еще один вариант переднего витреолизиса – это лазерное вмешательство по устранению грыжи стекловидного тела. Его выполняют в случае небольших «капельных» грыж с ущемлением между оптической частью интраокулярной линзы (ИОЛ) и краем зрачка, с повреждением передней гиалоидной мембраны стекловидного тела при имплантации ИОЛ. Такая грыжа становится причиной деформации зрачка, что нарушает отток через него внутриглазной жидкости и провоцирует возникновение вялотекущего иридоциклита. Базис такой грыжи, обычно не превышает 2 мм. В других случаях грыжи стекловидного тела, для проведения переднего витреолизиса не целесообразно. Правда, подобная патология является довольно редко.
Операционный протокол. Режим импульса моноимпульсный, дуговой. Фокус лазерного луча наводится на основание грыжи. Ее отсечение проводят по краю зрачка или по краю оптической линзы, при переднекамерной ИОЛ. Энергия залпа – до 4 мДж. Число залпов – до 30. Использование контактной линз для этой операции необязательно. Но ее использование, повышает эффективность капсулотомии и всего лазерного воздействия. Кроме того, применение линзы сокращает время операции.
При отсечении, грыжа стекловидного тела, как правило, оказывается в области нижнего угла на дне передней камеры. Правильная форма зрачка восстанавливается, который деформируется на отрезке выпадения СТ. Находящаяся в камере глаза, отсеченная грыжа способна стать причиной повышения ВГД, так как создает блок зоны угла наиболее функционально активной. Это требует медикаментозного снижения ВГД. Затем выполняется парацентез роговицы, отсеченную грыжу аспирируют, используя широкую канюлю.
Остальные лазерные операции на стекловидном теле, по сути, представляют собой вариации заднего витреолизиса.
Задний ИАГ-лазерный витреолизис
Наличие или угроза тракционной отслойки сетчатки – основное показание для проведения лазерной швартотомии. Новообразованные сосуды в шварте, наряду с ее значительной толщиной, становятся причиной ограничения возможностей витреолизиса.
Для проведения операции существуют некоторые ограничения:
- в наиболее тонком отрезке, толщина шварты до 1 мм;
- ширина пленчатых шварт до 5 мм;
- внутришвартовые сосуды, которые невозможно лазеркоагулировать.
Особенности операции. Для проведения заднего синехиолизиса необходимо максимальное предварительное расширение зрачка. Если выявляется неоваскуляризация шварты, предварительно за 10-14 дней до операции выполняют лазеркоагуляцию новообразованных сосудов лазером. Противопоказанием для выполнения витреолизиса является невозможность прекращения кровообращения в новообразованных сосудах. Это прямая угроза возникновения гемофтальма в процессе операции при попытке пересечения шварты. Ее устранение проводят на максимально тонком отрезке, не ближе 3-5 мм от сетчатки. Это необходимо из-за риска возможного повреждения последней.
Операция требует использования контактных линз Пеймана. Это три линзы, имеющие различное фокусное расстояние для выполнения вмешательства на передней, средней и задней третях стекловидного тела.
Совсем недавно стали применяться новые линзы Карихоффа. Их можно использовать при помутнениях в задних центральных и парацентральных отделах стекловидного тела.
При витреолизисе можно применять и трехзеркальную линзу Гольдмана, когда область хирургического вмешательства – задние отделы стекловидного тела. Правда, с ее помощью, фокусировка ИАГ-лазера на швартах требует большого опыта.
Операционный протокол. Режим лазера – моноимпульсный (предпочтительно), ведь при неточной фокусировке ударная волна имеет меньшую мощность, чем серия залпов дугового режима, что снижает риск повреждения сетчатки. Энергия залпа – до 8 мДж. Количество залпов – до 120. Оставшиеся фрагменты мгновенно расходятся в стороны после пересечения шварты, как при рассечении резинового жгута. В зоне пересечения шварты нечасто может возникать незначительный локальный гемофтальм. Для его купирования проводится фибринолитическая терапия, которая в течение 10-14 дней обеспечивает резорбцию полностью.
YAG -лазерная деструкция гемофтальма
Деструкция гемофтальма ИАГ-лазером выполняется при любой этиологии кровоизлияниях в стекловидное тело. Как правило, это гемофтальм, спровоцированный гипертонической болезнью, атеросклерозом или травмой. При гемофтальме, вызванном диабетической ретинопатией, операция не выполняется из-за риска рецидива, который возможен из-за лазерного воздействия.
Лазерное вмешательство целесообразно через 3 суток после кровоизлияния на фоне терапии, направленной на предупреждения рецидива гемофтальма. Важный фактор – общее состояние пациента. Операция возможна только при отсутствии соматических противопоказаний.
Локальный гемофтальм или частичный являются показанием для проведения их лазерной деструкции. В случае масштабных кровоизлияний лазерное вмешательство нецелесообразно ввиду невысокой эффективности.
Как правило, подобные операции проводят с максимальным мидриазом на фоне фибринолитической терапии, которую осуществляют препаратом гемаза и субконъюнктивальными инъекциями дексаметазона.
Сгустки стекловидного разрушаются дроблением и механическим разрушением фибрина. Такая тактика повышает эффективность гемазы, повышает скорость резорбции кровоизлияния.
Особенности операции. В случае локального гемофтальма, сгусток разрушается с периферии к центральной части. При частичном гемофтальме, деструкцию начинают в зоне зрительной оси, перфорацией фибринозной капсулы сгустка. Лазер при этом направляют на переднюю поверхность гемофтальма. Если пропитывание стекловидного тела приобрело диффузный характер— на передних его отделах, с постепенным углублением внутрь. Для эффективной деструкции и резорбции гемофтальма, необходимо до 20 сеансов. Их проводят с интервалом 2-5 дней.
Операционный протокол. Режим воздействия моноимпульсный или дуговой. Энергия залпа – до 8,0 мДж. Деструкция выполняется взрывным способом на границе гемофтальма, пропитанные кровью фрагменты стекловидного тела при этом, разлетаются «фонтанчиком». Энергия залпа остается высока, поэтому за сеанс выполняют до 60 залпов. Если из-за диффузии разрушаемых структур, наблюдается снижение прозрачности оптических сред, что затрудняет визуализацию операционного пространства, сеанс прекращается.
Основной критерий эффективности лазерной деструкции гемофтальма – выраженность резорбции крови и восстановление прозрачности стекловидного тела. При ИАГ-лазерном лечении, для полного рассасывания гемофтальма необходимо 7 – 31 суток, в большинстве случаев, это около двух недель.
Осложнениями ИАГ-лазерного гемовитреолизиса специалисты называют: повышение или понижение ВГД; кровотечение из сосудов радужки; иридоциклит; отслойку сосудистой оболочки; отслойку сетчатки.
ИАГ-лазерная деструкция особенно эффективна в случае экссудации в СТ, что характерно для иридоциклита и эндофтальмита. Операция заключается в механическом разрушении сгустков экссудата с его ионизацией в стекловидном теле, что активизирует процессы резорбции, обеспечивает улучшение микроциркуляции, улучшает действия местной терапии (инстилляционной, инъекционной).
Выявление экссудации в стекловидном теле требует скорейшего выполнения лазерного вмешательства, что минимизирует поражение нейроэпителия сетчатки. Эффективность YAG -лазерного лечения во многом зависит от проводимой одновременно активной противовоспалительной терапии.
Особенности операции. При проведении витреолизиса по поводу экссудации, фокусировку лазера осуществляют на уплотнениях и помутнениях в передних отделах СТ, добиваясь видимого их разрушения на более мелкие фрагменты. При отсутствии явных уплотненных очагов и диффузном пропитывании, лазерный луч фокусируют на передней гиалоидной мембраны. После, его смещают на 250-500 мкм вглубь. При отсутствии системы расфокусировки в системе, джойстик лазера немного смещается на хирурга, что смещает лазерный фокус в передние отделы СТ.
Операция требует применения контактной линзы Пеймана. Возможной альтернативой нередко выступает линза для капсулотомии, однако, в этом случае, обеспечение достаточной глубины деструкции невозможно. Режим работы лазерной установки – моноимпульсный или дуговой. Энергия залпа индивидуальна – до 11,0 мДж. Число залпов – до 100 за сеанс, что зависит от переносимости больным хирургической процедуры.
Как правило, существует необходимость в проведении ежедневных повторных сеансов дважды в день, хотя можно проводить их и через день. Причем необходимо углублять область деструкции до средних отрезков СТ. С этой целью применяют еще одну контактную линзу для выполнения манипуляций в средней трети стекловидного тела, если прозрачность оптических сред позволяет это сделать.
Когда поставить необходимую линзу из-за конъюнктивального отека невозможно, существует возможность осуществить вмешательство без нее. Однако при этом эффективность деструкции во многом снизится.
Упростить работу лазерного хирурга способно проведение воздействия сначала в нижнем квадранте стекловидного тела, так как чистая образовавшаяся полость в СТ наполняется сверху разрушенными конгломератами. Это дает возможность проводить вмешательства в относительно безопасной области стекловидного тела. При этом целесообразно воздействовать на плотно фиксированные отдельные структуры, игнорируя подвижные. Подобное вмешательство очищает стекловидного тела от плавающих помутнений, предотвращает проявление шварт и позволяет избежать витрэктомии на текущем этапе.
Деструкция помутнений стекловидного тела
ИАГ-лазерная деструкция помутнений стекловидного тела имеет высокий эффект и значительно повышает остроту зрения. Однако большинство офтальмологов не считают данную патологию показанием для лазерного витреолизиса.
Операцию выполняют при снижении остроты зрения или резком ухудшение его качества. При этом пациенты отмечают, что видят словно через «туман» или «сетку». Острота зрения может сохраняться в границах 0,3-0,6. Диагностические процедуры, в этом случае выявляют в СТ скопления мелких помутнений. Таким пациентам, в большинстве случаев, диагностируют деструкцию стекловидного тела либо ставят более конкретный диагноз — «помутнение стекловидного тела». Медикаментозная терапия, улучшения не дает.
Отечественные специалисты при таких помутнениях нередко, в витреальной хирургии отказывают, так как высок риск возможных осложнений. Такие осложнения способны привести к слепоте оперированного глаза. Конечно, если острота зрения сохраняется на уровне 0,3 и выше, хирургическое лечение лучше не проводить.
Лазерный витреолизис – менее рискованный способ лечения помутнений стекловидного тела. Он помогает значительно улучшить остроту зрения и устранить зрительный дискомфорт.
Особенности операции. Перед проведением операции достигается (капельно) максимальный медикаментозный мидриаз. В ходе вмешательства используются контактные линзы Пеймана. Когда помутнения находятся в передних отделах стекловидного тела, нередко применяются линзы для капсулотомии, или обходятся без линзы вообще, при афакии особенно.
В ходе вмешательства соблюдают особую осторожность, чтобы избежать перфорации передней гиалоидной мембраны. Ведь возникновение в стекловидном теле грыж может спровоцировать целый ряд осложнений. На артифакичных глазах следует помнить и о риске «трековых» поражений оптики ИОЛ. Если глаза имеют здоровый естественный хрусталик или начальную катаракту, помутнения рядом с заднем хрусталиковым полюсом – это относительные противопоказания для выполнения витреолизиса, вследствие высокого риска перфорации задней хрусталиковой капсулы. Такие случаи требуют обязательного применения линзы Пеймана. Операцию рекомендуется выполнять исключительно в моноимпульсном режиме, с контролируемо невысокой энергией залпа.
При помутнениях в преретинальных и передних отделах СТ, применяют только моноимпульсный режим вмешательства, а в средней трети большего эффекта позволяет добиться дуговой режим. Подбор энергии залпа строго индивидуален и начинается с 2,0 мДж, но не превышает 4,0 мДж.
Как правило, деструкция видимых помутнений, требует проведения нескольких сеансов (до 8) витреолизиса, которые назначаются с интервалом в 5-10 дней. Обязательна фоновая противовоспалительная и гипотензивная терапия препаратами для инстилляции в глаз.
Таким образом, YAG-лазерный витреолизис может являться высокоэффективным, малотравматичным вмешательством при точном соблюдении протокола вмешательства и достаточном опыте хирурга.
Витреоретинальные хирурги нашей клиники являются одними из лучших специалистов в данной области. Оснащенность центра инновационной диагностической и хирургической аппаратурой, включая новейшие ИАГ-лазерные системы, позволяет гарантировать пациентам высокие конечные результаты любых операций на стекловидном теле, индивидуальный подход к каждому случаю, обеспечение лечение на самом высоком мировом уровне.
