Острота зрения и ее определение
Для того чтобы правильно распознавать и оценивать объекты окружающего мира, их необходимо выделять по цвету и яркости на фоне окружающей нас среды. Не менее важно в отдельности различить их детали.
Острота зрения считается тем более высокой, чем более мелкие детали способен воспринимать глаз. Таким образом, острота зрения (visus)- это способность глаза воспринимать точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга, как раздельные.
Предположим, если испытуемый рассматривает темные точки на светлом фоне, их изображения на сетчатке – это результат возбуждения фоторецепторов. Оно существенно отличается от того возбуждения, которое вызывается у фоторецепторов окружающим фоном. Таким образом, глаз различает светлые промежутки между точками, и мозг воспринимает их раздельными. Величина промежутка между точками зависит от расстояния между ними и от расстояния от них до глаза. Это легко проверить, удаляя от глаз, к примеру, текст. Вначале перестают различаться особенно мелкие промежутки, разделяющие детали букв, затем и сами буквы становятся неразборчивыми, а под конец, строки сливаются в общий фон.
Угол зрения
Угол, под которым объект виден, характеризует взаимосвязь между удаленностью объекта от глаза и его величиной. Этот показатель определяется как угол зрения, он определяется как расстояние между крайними точками видимого предмета и узловой точкой глаза. Чем меньше угол зрения, тем выше острота зрения, то есть она обратно пропорциональна углу зрения. Острота зрения определяется по минимальному углу зрения, который позволяет воспринимать две точки предмета раздельно.
Минимальный угол зрения человеческого глаза научились определять около трехсот лет назад. В 1674 году астроном Гук установил, что при наблюдении в телескоп, минимальное расстояние между звездами, которое позволяет воспринимать их раздельно невооруженным глазом, равно 1 угловой минуте. Спустя почти 200 лет, эта величина была использована Г. Снелленом при создании своих таблиц для определения остроты зрения. При этом, угол зрения 1′, был принят за физиологическую норму.
Интернациональный конгресс офтальмологов, который проходил в Неаполе в 1909 году, окончательно принял как международный эталон нормы угол зрения в 1′. Правда, для измерения остроты зрения более удобно применять относительные величины, а не угловые. То есть нормой остроты зрения, которая равна единице (1,0 D), стала величина, обратная углу зрения. К примеру, когда угол зрения велик, допустим, 5, то острота зрения пропорционально снижается (1/5 = 0,2). Когда этот угол мал, к примеру, 0,5′, тогда острота зрения вдвое повышается (2,0 D). Таким образом, принятая за норму острота зрения 1,0 – скорее нижняя граница нормы, а вовсе не предел. Ведь существует достаточно много людей, имеющих остроту зрения 1,5; 2,0; 3,0 единиц и даже больше.
Различительная способность глаза
Ее предел в основном зависит от анатомических размеров фоторецепторов макулы. Так, на сетчатке, угол зрения 1′ соответствует линейной величине 0,004 мм, это соответствует диаметру одной колбочки. Если расстояние меньше, изображение попадает на одну либо две колбочки по соседству, точки воспринимаются слитно. Возможность раздельно воспринимать точки существует лишь в случае, когда две возбужденные колбочки разделяет одна интактная.
Если распределение колбочек в сетчатке происходит неравномерно, ее различные участки, по остроте зрения не одинаковы. Самая высокая острота зрения человека приходится на область центральной ямки макулы и падает по мере удаления от нее. На удалении 10 °С от центральной ямки, величина остроты зрения составляет всего 0,2 и продолжает снижаться к периферии. В связи с этим, правильно говорить об остроте центрального зрения, а не вообще об остроте зрения.
В разные годы человеческой жизни, острота центрального зрения изменяется. К примеру, она довольно низкая у новорожденных. У детей форменное зрение формируется только когда устойчивая центральная фиксация устанавливается полностью. Она немного меньше 0,01 в четырехмесячном возрасте младенца, а одному году достигает 0,1-0,3 D. К норме она приходит к 5-15 годам.
Инструменты исследования остроты зрения
Величина остроты зрения определяется посредством специальных таблиц. Они включают несколько рядов, подобранных определенным образом знаков-оптотипов. Оптотипами выступают буквы, рисунки, цифры, зигзаги, полосы, и пр.
В 1862 году Г. Снеллен предложил наносить знаки таким образом, чтобы оптотип можно было увидеть под углом в 5′, но его детали определялись под углом зрения 1′. К деталям, специалисты относят ширину линий знаков-оптотипов и просветы между линиями. Чтобы обследуемые люди не угадывали буквы, все знаки, внесенные в таблицу одинаковы по узнаваемости, что удобно для работы, как с грамотными, так и с неграмотными пациентами, вне зависимости от их национальности. Существуют и таблицы Ландольта, в которых роль оптотипа выполняют кольца, незамкнутые с одной стороны, величина которых постепенно уменьшается. С отмеренного расстояния они также видны под углом 5’и имеют толщину линий, равную величине разрыва, что можно определить только под углом в 1′. Во время обследования, человек должен указать, с какой стороны кольцо имеет разрыв.
Именно таблица Ландольта с кольцами была принята на XI Международном конгрессе офтальмологов в 1909 году, как интернациональная. Теперь, именно кольца, как оптотип, включены в большинство используемых сегодня тестовых таблиц.
Принятые в Советском Союзе тестовые таблицы Сивцева, наряду оптотипами-кольцами Ландольта, включали оптотипы-буквы. Подбор букв там совсем не случаен. Он основан на расчете их величин, а также размеров углов деталей. В каждой таблице оптотипы расставлены в10-12 рядах. Каждый ряд оптотипов имеет определенный размер, который уменьшается к нижнему ряду. Прописано и расстояние, с которого, знаки в одном ряду, детально видны под углом 1′. К примеру, человек читает первый ряд с расстояния 5 метров. Но при норме глаз должен различать символы данного ряда с 50 метров.
Величина символов-оптотипов изменяется в арифметической регрессии десятичной системы таким образом, что определение знаков каждой последующей строки с пятиметрового расстояния сверху вниз, говорит о повышении остроты зрения на 0,1. То есть, верхняя строка – 0,1D, вторая – 0,2D и далее до 10-й строки, ее значение – единица. Последние строки – 11и 12 немного не соответствуют этому принципу, ведь распознавание их оптотипов, свидетельствует об остроте зрения, превышающей норму (1,5 D и 2,0 D). Каждой строке оптотипов соответствует определенная острота зрения с расстояния пяти метров. Ее указывают в конце каждого ряда – справа.
Чтоб исследовать остроту зрения дошкольников, не знающих буквы, используют таблицы с определенными оптотипами-рисунками. Сегодня, чтобы ускорить процедуру исследования остроты зрения, стали применять проекторы, в разы упрощающие исследование. Величина угла зрения демонстрируемого оптотипа неизменна, вне зависимости от расстояния до экрана. Просто и проектор, и пациент должны быть на одинаковом расстоянии от экрана. Подобные проекторы зачастую идут в комплекте с другими устройствами диагностики зрения.
При низкой остроте зрения
Когда острота зрения низкая, к примеру, меньше 0,1, имеет смысл определять расстояние четкого видения обследуемым оптотипов 1-го ряда. С этой целью его постепенно подводят ближе к таблице либо приближают символы нужного ряда к нему, что удобнее, при использовании разрезных таблиц или специальных оптотипов Б. Л. Поляка. Вместе с тем, имеет место способ, когда для определения низкой остроты зрения экспонируют не оптотипы, а показывают пальцы руки. Для этого, их подносят к темному фону, ведь толщина пальцев примерно одинакова с шириной линий оптотипов в верхнем ряду тест-таблицы. Правда, такой способ адекватную точность исследования обеспечить не может.
Когда острота зрения человека не достигает 0,005, для описания ее, необходимо указывать, с какого расстояния, у него получается считать пальцы. К примеру, счет пальцев с 10 см. Если же человек не способен различать предметы по причине крайне низкой остроты зрения, но он чувствует свет, остроту зрения называют равной светоощущению. То есть, это единица, деленная на бесконечность.
Выявление светоощущения происходит с помощью диагностического прибора – офтальмоскопа. Его лампу выставляют сзади-слева от обследуемого и ее свет посредством вогнутого зеркала транслируют с нескольких сторон в тестируемый глаз поочередно. Если человек видит свет, а также верно определяет его направление, остроту зрения считают равной светоощущению с правильной светопроекцией.
Данный тест необходим, так как доказывает, что периферические отделы сетчатки функционируют нормально, что важно при определении показаний к хирургическому лечению, когда выявляется помутнение оптических сред.
При невозможности определения проекции света обследуемым правильно, даже с какой-то одной стороны, его зрение определяется, как светоощущение с неправильной светопроекцией. Если у человека отсутствует способность ощущать даже свет, его зрение считают равным нулю.
Порядок и методы определения остроты зрения
Для экспертной оценки нарушений функции глаза при назначении лечения, экспертизе трудоспособности, отборе в профессию, освидетельствовании военнообязанных и др., нужна единая система исследования остроты зрения, чтобы получаемые результаты были полностью соизмеримы и адекватны. Это достигается специальным освещением кабинетов и помещений, где пришедшие ожидают приема. Ведь в период ожидания глаза имеют свойство адаптироваться к уровню окружающей освещенности. Необходимо хорошо и равномерно освещать и тестовые таблицы. С этой целью их помещают в осветительный прибор с зеркальными подсветами.
Необходимая освещенность достигается применением электрической лампы в 60 Вт, которая отгораживается от человека специальным щитком. Уровень нижнего края осветителя должен находиться на всоте 1,2 метра от пола, при расстояния от проходящего обследование в пять метров.
Для каждого глаза исследование проводят отдельно, традиционно, сначала правого, затем – левого. Во время исследования, глаз остаются открытыми. Тестируемый глаз прикрывают белым щитком, из непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Иногда разрешается прикрыть глаз ладонью, не прищуриваясь и давя на него.
На символы в таблицах указывают хорошо различимой указкой. Ее указатель необходимо располагать строго под экспонируемым символом, оставляя достаточный промежуток. Продолжительность экспозиции символа составляет 2-3 секунды. Первыми в процедуре определения остроты зрения показывают символы нижних строк. Их демонстрируют не подряд, а произвольно в разбивку. Такой прием ускоряет исследование, плюс исключает угадывание более мелких оптотипов по похожим очертаниям с крупными.
Если зрение человеко понижено и об этом известно заранее, начинать исследование следует с крупных знаков. Их показывают сверху вниз по 1оптотипу в строке. Так продолжается до ряда, где пациент начинает ошибаться. После этого начинают показывать символы предыдущего ряда произвольно, в разбивку. Итоговая острота зрения – ряд, в котором все знаки были названы правильно. Неверное распознавание 1 символа в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6, и 2 символов в рядах, соответствующих 0,7-1,0 допускается. Однако в этом случае при записи остроты зрения рядом в скобках необходимо отразить, что она неполная.
У лежачих больных острота зрения определяется по специальной таблице для близи. При ее использовании расстояние от оптотипов до глаза должно составлять 33 см. В роли контроля, при этом, выступает правильное распознавание отдельных символов либо чтение самого мелкого текста. В этом случае необходимо указание расстояния, с которого исследование производилось. Определение остроты зрения у грудных детей происходит ориентировочно. Для этого взгляд малыша привлекают крупным ярким предметом (игрушкой) либо применяют объективные методы.
