Макулярное отверстие

Макулярное отверстие определяется как появившийся дефект в центральной части сетчатки (макуле).

Обычно это состояние развивается в возрасте старше 60 лет и чаще встречается у женщин с соотношением 3:1. Вероятность двухстороннего поражения варьируется от 5% до 10%.

Рис.1 Механизм развития заболевания

Причины

Предполагаемый механизм развития заболевания — тангенциальное натяжение между стекловидным телом и сетчаткой (ВРТ – витреоретинальная тракция).

Для понимания процесса и оценки клинических симптомов полезна классификация американского офтальмолога Гасса (J.D.Gass, 1995 г.).

• IA стадия: начальное сокращение периферической части стекловидного тела и отслоение сетчатки от пигментного эпителия (угроза макулярного отверстия)
• IБ стадия: дальнейшее сокращение и уплотнение стекловидного тела с отслоением в центральной зоне (угроза макулярного отверстия)
• II стадия: малое отверстие (<400 мкм) с возможным поднятием сетчатки по краям
• III стадия: большое отверстие (>400 мкм) с возможным поднятием сетчатки по краям, стекловидное тело остаётся прикрепленным к заднему полюсу глаза, может визуализироваться «крышечка»
• IV стадия: макулярное отверстие с полной задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ), обычно большое (>400 мкм)

Люди с макулярным отверстием на одном глазу и признаками угрозы такого состояния на другом глазе, но без отслоек стекловидного тела, находятся в группе высокого риска прогрессии заболевания до второй стадии. В то время как у тех, у кого отверстие есть только на одном глазу и нормальное состояние на другом на другом, риск прогрессии минимален.

Симптомы

Пациенты часто жалуются на ухудшение зрения, возникновение по центру поля зрения “темного пятнышка” или искажения предметов (метаморфопсии). Иногда ухудшение зрения на пораженном глазу обнаруживается случайно при медицинском осмотре, когда закрывают здоровый глаз.

Диагностика

Определение остроты зрения – в зависимости от стадии и тяжести заболевания, показатель может колебаться от почти нормального значения (выше 0.7) до очень низкого (0,05).

Во время тестирования с помощью сетки Амслера часто обнаруживаются искажение линий или центральная темная зона в поле зрения.

Рис.2 Тест Амслера – вид при проблемах с макулярной областью сетчатки

Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) позволяет выявить изменения, которые соответствуют различным стадиям макулярного отверстия:

• В стадии I часто наблюдается небольшая киста или кольцо вокруг центральной ямки, с исчезновением центрального углубления.
• Для стадии II характерно присутствие в макуле малого кругового дефекта или полумесяца.
• На стадии III можно увидеть тёмный круглый дефект в области макулы, который часто окружен поднятой сетчаткой из-за скопления субретинальной жидкости.
• IV стадия характеризуется увеличением размера макулярного отверстия и задней отслойкой стекловидного тела.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является одним из наиболее точных и информативных методов для диагностики макулярного отверстия сетчатки. ОКТ позволяет получить высокоразрешающие кросс-секционные изображения ткани, что дает возможность детально рассмотреть структуры и выявить наличие или отсутствие разрыва, определить его стадию.

На ОКТ изображениях макулярное отверстие может выглядеть как дефект или отслоение сетчатки в центре сетчатки. Можно также оценить размер разрыва, его форму и глубину, а также состояние соседних структур, таких как пигментный эпителий и стекловидное тело. Это необходимо для планирования лечения, включая возможное хирургическое вмешательство.

ОКТ также полезна для мониторинга динамики заболевания, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода.

Оптическая когерентная томография является незаменимым инструментом в диагностике и оценки динамики заболевания, предоставляя подробные и точные данные, которые невозможно или очень трудно получить другими методами.

Рис.3 Снимки ОКТ – стадии по Гассу: А)IБ, B)II, C)III, D)IV, E)Через 2 месяца после операции

Прогноз и лечение

На начальной стадии (IА-IБ) лечение обычно не требуется, поскольку в половине случаев отверстия закрываются самостоятельно.

На поздних стадиях самостоятельное заживление также возможно, но редко. В этих условиях целесообразна операция – микроинвазивная витрэктомия.

Такое хирургическое лечение включает в себя стандартную трансцилиарную витрэктомию, удаление задней гиалоидной мембраны и введение в полость глазного яблока медленно рассасывающегося газа, такого как перфторопропан. Также может быть выполнено удаление внутренней пограничной мембраны.

После операции пациенту рекомендуется сохранять голову опущенной вниз в течение 1-2 недель для того, чтобы газ эффективно тампонировал (прижимал) сетчатку в месте разрыва. Метод позволяет достичь закрытия отверстия и улучшения зрения в 80-90% случаев.